格式化和智能化老年康复住院病历关键要素书写规范专家共识OA

格式化、智能化的老年康复住院病历书写对保障医疗质量、提高康复医师的工作效率、加强医保支付合理性管理至关重要。本共识基于《老年康复患者住院病案书写要点专家共识》的核心框架,研发了智能辅助病历书写工具,通过预设标准化模板、交互式数据录入组件及规则引擎驱动的智能辅助模块,辅助康复医护人员高效生成符合规范的住院病历。老年康复住院病历规范化书写的关键要素主要包括标准化选择的主诉、结构化提示的现病史、定量化的专科查体、疾病诊断和功能诊断、康复治疗计划。该共识强调功能导向的评定体系,建立与目前医保支付相匹配的病案首页诊断分类,实现从病历书写到康复治疗的全流程标准化管理,可为全国各级各类开展老年康复服务的医疗机构住院病历书写提供借鉴与参考。